, , , nascido(a) em , com anos de idade, filho(a) de e , CPF Nº: e RG Nº , Órgão Expedidor: , , com , RG Nº , Orgão Expedidor , CPF Nº , nascido(a) em , , , residente e domiciliado(a) em , nº , , Bairro: , CEP: em / , Telefone: , E - mail: .

Dados Adicionais:

DECLARO, sob as penas da lei, para viabilizar o protocolo e o registro do documento anexo e na forma do Provimento 61/2017 da Corregedoria Nacional de Justiça, que em relação a (escrever aqui o nome completo da pessoa):

 

 

               A - Sua filiação (nomes dos pais) é esta:

                           Nome da Mãe: 

                           Nome do Pai: 

 

             B - Seu endereço eletrônico (e-mail) é este: 

                                                             

              

    

             C – Ele convive em união estável com:

                           

               

 

 

Piracicaba-SP, 11 de Julho de 2025.




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Assinatura

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OBSERVAÇÃO


Deverá ser providenciado o reconhecimento da firma de quem subscrever o requerimento. Caso a assinatura seja lançada na presença do funcionário do cartório, fica dispensado o reconhecimento de firma por tabelião. Neste caso deverá ser apresentado, quando da assinatura, documento de identidade.

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